關(guān)鍵詞　骨巨細(xì)胞瘤;病灶徹底刮除;液氮灌注冷凍

　　骨巨細(xì)胞瘤是一種常見(jiàn)的進(jìn)行性破壞的原發(fā)骨腫瘤,。常用的治療方法多種,，但術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變,、轉(zhuǎn)移及至死亡者屢有報(bào)道,。因此，努力探索更好的治療方法,，是當(dāng)前和今后的迫切任務(wù),。國(guó)外Marcove(1973)最早應(yīng)用液氮治療骨巨細(xì)胞瘤，國(guó)內(nèi)于1977年也報(bào)道了這種治療方法[2],。我科從1978～1995年對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的骨巨細(xì)胞瘤48例行液氮冷凍手術(shù)治療,，取得滿(mǎn)意效果。介紹如下,。

　　1　臨床資料

　　本組48例中男32例,，女16例。年齡24～66歲間,，平均年齡42歲,。左側(cè)肢體31例，右側(cè)17例,。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)附近最多,，其中股骨下端19例，脛骨上端24例,，其他股骨上端2例脛骨下端,、肱骨及橈骨遠(yuǎn)端各1例,。病理按Jette氏三級(jí)分法：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)14例,，Ⅲ級(jí)24例,。治療方法與結(jié)果，所有病例均行病灶徹底刮除,，用液氮經(jīng)漏斗直接灌入腫瘤殘腔冷凍治療,，后取自身髂骨植骨，石膏固定,。隨訪(fǎng)時(shí)間最短2年3個(gè)月,，最長(zhǎng)17年4個(gè)月。結(jié)果病變愈合,，患肢功能正常者40例;病變復(fù)發(fā)再次刮除冷凍植骨愈合6例,，患者高度恐癌截肢1例，合并股神經(jīng)癱1例,，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常,。

　　2　操作方法

　　切口遠(yuǎn)離主要血管神經(jīng)干走行部位，充分松動(dòng)與牽開(kāi)周?chē)M織,，并用多層干紗布或棉墊保護(hù)之,，病灶開(kāi)窗選骨壁最薄處，窗口向上,，徹底刮除病變,，充分止血，特別要把殘腔內(nèi)的積血清除干凈,。若在病灶清除時(shí)刮穿殘腔骨壁,，則用干紗布或棉填塞缺口，用灌注法將液氮經(jīng)漏斗直接注入腫瘤殘腔內(nèi),。每次治療需3個(gè)凍融期,，冷凍5～10分鐘，間隔20分鐘,，使其自然復(fù)溫,。倘若病灶腔較大,，出血較多,，亦可采用冷凍—刮(切)除—冷凍的方式進(jìn)行。取自身髂骨植骨,。術(shù)后2周拆線(xiàn),，石膏固定。

　　3　討論

　　3.1　病例選擇

　　無(wú)論骨巨細(xì)胞瘤的病理級(jí)別,，對(duì)長(zhǎng)管狀骨的巨細(xì)胞瘤,，只要腫瘤未侵入軟組織,，均采用灌注法;而對(duì)于扁平骨、手足短管狀骨或脊柱的巨細(xì)胞瘤,，視其周?chē)M織的情況,，應(yīng)否將腫瘤完全暴露，一般采用接觸法冷凍,，即用冷凍探桿頂端直接接觸腫瘤殘腔表面進(jìn)行冷凍,，植骨與固定與否應(yīng)以病灶部位決定。

　　3.2　冷凍手術(shù)的機(jī)制

　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,，冷凍導(dǎo)致生物細(xì)胞死亡是冷凍生物學(xué)多種因素綜合作用的結(jié)果,。低溫使細(xì)胞內(nèi)及組織結(jié)冰，冰晶形成,，引起細(xì)胞脫水,，滲透壓及酸堿度改變，電解質(zhì)紊亂,，細(xì)胞類(lèi)脂蛋白復(fù)合體變性;冷凍又使毛細(xì)血管栓塞或血流郁滯,，細(xì)胞因缺氧而崩解，均可導(dǎo)致細(xì)胞死亡,。有文獻(xiàn)報(bào)道冷凍治療所造成的骨腔壁骨壞死的深度可達(dá)2cm,。一般認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞對(duì)冷凍更敏感,。冷凍還產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),。病變復(fù)發(fā)再手術(shù)的6例，術(shù)中在腫瘤殘腔骨壁上取標(biāo)本多處病檢,，可見(jiàn)腫瘤組織呈凝固壞死,，其間有免疫活性細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　3.3　冷凍技術(shù)

　　冷凍的目的在于使受凍的病變細(xì)胞獲得**限度的壞死,，而又不致于引起附近組織的損傷及關(guān)節(jié)功能障礙,。因此，要求提供最適冷凍條件;選擇**致冷劑;采用最有效的冷凍方法,。最適冷凍條件,，包括冷凍程度、凍融速度,、凍融時(shí)間和次數(shù),，冷凍范圍及病灶的血液供應(yīng)情況等，一般說(shuō)來(lái)最主要的是降溫快,、復(fù)溫慢,，對(duì)細(xì)胞有巨大的破壞作用。致冷劑有液氮(-196°C,、笑氣(-89°C),、干冰(-78°C)及氟利昂(-70°),。因液氮具有降溫低，安全及來(lái)源廣的優(yōu)點(diǎn),，故臨床應(yīng)用最廣泛,。冷凍方法有接觸法、噴射法,、灌注法,、侵入法及剌入法等。本組均為長(zhǎng)管狀骨巨細(xì)胞瘤,，采用**的液氮灌注法,，收到較好療效。

　　3.4　冷凍手術(shù)的評(píng)價(jià)

　　冷凍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),，如止血,、鎮(zhèn)痛、操作簡(jiǎn)便,、術(shù)后功能恢復(fù)好,，細(xì)胞破壞徹底及生物(免疫)效應(yīng)等。缺點(diǎn)有皮膚壞死,、感染,、血腫、遲發(fā)骨折和神經(jīng)麻痹等,。我們認(rèn)為只要術(shù)前準(zhǔn)備充分,，嚴(yán)格技術(shù)操作，缺點(diǎn)是完全可以避免的,。本組除1例神經(jīng)短期麻痹外,，余無(wú)感染、惡變,、骨折,、皮膚壞死等并發(fā)癥。查特液氮罐